úzký vztah mezi extracelulární (zdarma), koncentrace vápníku a parathormonu (PTH) je pevně vycítil, vápník-sensing receptor (CaSR), vyjádřená v membráně buněk příštítných. Tato kontrola je tak dobře regulována, že i malé zvýšení, které se blíží horní hranici normálu, by mohlo potenciálně zcela potlačit sekreci PTH. Proto při hodnocení pacienta s hyperkalcémií je měření souběžné hladiny PTH klíčovým prvním krokem: pokud potlačena, extra-příštítných etiologie by měla být považována (včetně hyperkalcémie malignity zprostředkované PTHrP nebo osteolytických kostních metastáz, vitamin D intoxikace a chronické granulomatózní onemocnění); pokud není potlačen, primární hyperparatyreóza (PHPT) a familiární hypocalciuric hyperkalcémie (FHH), by měly být považovány za. I když přesná epidemiologie FHH je stále neznámá, je mnohem vzácnější než PHPT, který je velmi častý a často poddiagnostikovaný.

PHPT je obvykle diagnostikován na základě hyperkalcémie v přítomnosti zvýšené koncentrace PTH. Jednotlivé adenomy představují 80-85% případů, dvojité adenomy další 2 až 5% a glandulární hyperplazie přibližně 6%. Velmi vzácně (<1% případů) může být příčinou karcinom. Pokud je nalezen více než jeden adenom, měla by být podezření na genetickou poruchu (jako je mnohočetná endokrinní neoplazie nebo syndrom nádoru čelisti). Bez ohledu na základní etiologii existuje abnormální regulace sekrece PTH vápníkem. Trvalé zvýšení PTH stimuluje remodelaci kostí, zejména osteoklastickou resorpci, uvolňuje vápník a fosfát, které se pak vylučují do moči. Zvýšení PTH má také za následek zvýšení střevní resorpce vápníku zprostředkované zvýšením produkce kalcitriolu, a zvýšení renální tubulární resorpce vápníku. Hlavní komplikace PHPT jsou tedy v ledvinách (nefrolitiáza ± chronické onemocnění ledvin) a / nebo kosti (osteopenie ± křehkost zlomenin obratlů, kyčle a zápěstí). V současné době (alespoň ve vyspělých zemích) představuje symptomatická hyperkalcémie způsobená PHPT vzácný nález, ale subklinická nefrolitiáza a zlomeniny obratlů lze nalézt nejméně u 50% pacientů. Paratyroidektomie je indikována u všech symptomatických a asymptomatických pacientů s prokázaným poškozením nebo progresí koncových orgánů.

FHH byl poprvé popsán Foley et al. v roce 1972 jako autozomálně dominantní genetická porucha způsobená vadou extracelulárního snímání vápníku v příštítných tělískách i v ledvinách. Byly hlášeny tři mutace ztráty funkce, které způsobují FHH: CASR, kódující samotný CaSR v FHH1; GNA11, kódující protein Ga11 ve FHH2; a AP2S1, kódující proteinový komplex 2 související s adaptérem, sigma-2 podjednotka v FHH3. V důsledku těchto mutací je nastavená hodnota, při které je snímána extracelulární koncentrace vápníku a stimuluje / inhibuje sekreci PTH, posunuta na vyšší úroveň (Obrázek 1). I když malé kohorty takových pacientů existují po celém světě, jen velmi málo z nich je symptomatických a méně je stále přítomno s komplikacemi. Ve většině případů operace příštítných tělísek neléčí FHH a je třeba se jí vyhnout.

Obrázek 1: Dopad FHH na vztah mezi extracelulární koncentraci kalcia a PTH sekrece

Rozlišovat mezi těmito dvěma onemocnění je nezbytné, protože FHH má obvykle benigní přírodní historie s pacienty jen zřídka vývoji kostí nebo ledvinové komplikace, a kterých je obecně neužitečné. PHPT je obvykle diagnostikován u starších žen (nad muži); ve srovnání, pacienti s FHH jsou obvykle mladší a mohou být muži nebo ženy. I když je hladina PTH a hyperkalciurie obvykle nižší u FHH než u pacientů s PHPT, dochází k velkému překrývání, přičemž samotné použití těchto parametrů je nespolehlivé pro rozlišení diagnóz. Plazmatická koncentrace PTH je v normálním rozmezí u 10-50% pacientů s PHPT a přibližně u 80% pacientů s FHH. Poslední pokyny pro stanovení diagnózy PHPT stát, že vápník-clearance kreatininu poměr vypočítaný z 24-h sběr moči (UCCR) mohou pomoci rozlišit mezi FHH a PHPT: UCCR je obvykle větší než 0.02 v PHPT u pacientů a nižší než 0,01 v FHH pacientů. Bohužel, hodnoty UCCR se mohou také překrývat u pacientů s FHH a PHPT a k rozlišení těchto stavů může být vyžadováno genetické testování.

abychom pomohli řešit toto diagnostické dilema u pacientů s hyperkalcémií a normálními hladinami PTH, byl nedávno vyvinut nový snadno použitelný noční nástroj s názvem Pro-FHH. Tento nástroj navíc účtů pro cirkulující koncentrace kostní přestavby, markery, jako jsou alkalické fosfatázy a/nebo osteokalcin, Pro-FHH provádí lépe v rozlišení FHH pacientů z PHPT ty, které vyžadují méně genetické testy přidáním pouze jeden kostní přestavby marker měření do pravděpodobnosti skóre rovnice. Použití Pro-FHH (nástroj si můžete stáhnout zde) by mohlo zabránit zbytečnému chirurgickému zákroku u pacientů s FHH. Diagnostická přesnost nástroje však musí být testována u pacientů se zvýšenými hodnotami PTH.

Na závěr, FHH je vzácné onemocnění, které mohou napodobovat PHPT a i když diferenciace může být náročné, posouzení této alternativní diagnostiky a použití zkoušek, jako jsou UCCR a Pro-FHH může pomoci předejít zbytečné operace.

příspěvek: Jean-Philippe Bertocchio

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.