Resumen

La hernia de Amyand es un tipo raro de hernia en la que el apéndice se encuentra dentro del saco herniario. Presentamos un caso de apendicitis dentro de una hernia de Amyand en un hombre de 72 años que presentó un bulto inguinal derecho irreducible y sumamente doloroso. Se sometió a apendicectomía abierta y reparación de tejido primario con hernioplastia de malla electiva tardía posterior 3 meses después.

INTRODUCCIÓN

Descrita originalmente por Cladius Amyand en 1735, la hernia de Amyand, donde el apéndice se encuentra dentro de un saco herniario, es un hallazgo raro presente en solo el 1% de las hernias inguinales . Encontrar un apéndice inflamado dentro de la hernia es aún más infrecuente, presente en solo el 0,1% .

REPORTE DE UN CASO

Un hombre de 72 años se presentó en un hospital regional australiano con una hernia inguinal derecha dolorosa e irreducible. No tenía síntomas obstructivos. En el examen, tenía un bulto inguinal tierno de 3 cm con eritema cutáneo superpuesto que no era reducible. Se procedió a una tomografía computarizada que identificó una hernia de Amyand con características radiográficas de apendicitis dentro del saco herniario con dilatación luminal y realce de la pared apendicular (Fig. 1). No hubo dilatación intestinal que sugiriera obstrucción.

Figura 1:

TC con hernia inguinal derecha que contiene apéndice lleno de contraste con luz dilatada, realce de pared y líquido libre dentro del saco herniario: (A) vista coronal y (B) vista axial.

Figura 1:

TC que muestra hernia inguinal derecha que contiene apéndice lleno de contraste con luz dilatada, realce de pared y líquido libre dentro del saco herniario: (A) vista coronal y (B) vista axial.

Comenzó con ampicilina, gentamicina y metronidazol intravenosos y se dirigió al quirófano. Se identificó una hernia inguinal derecha indirecta intraoperatoria. El saco herniario contenía un apéndice agudamente inflamado y líquido turbio libre (Fig. 2). La apendicectomía abierta y la herniorrafía primaria se realizaron con escisión del saco herniario y reparación. El paciente se recuperó bien y fue dado de alta con éxito sin complicaciones. La revisión histopatológica de la muestra de apéndice confirmó la apendicitis supurativa aguda.

Figura 2:

Fotografía intraoperatoria que muestra el apéndice agudamente inflamado dentro del saco herniario inguinal derecho (A) y se muestra después de abrir el saco (B).

Figura 2:

Fotografía intraoperatoria que muestra el apéndice agudamente inflamado dentro del saco herniario inguinal derecho (A) y se muestra después de abrir el saco (B).

El paciente regresó 3 meses después para una hernioplastia electiva de malla abierta diferida con malla de polipropileno utilizando la técnica sin tensión de Lichtenstein. Se recuperó bien después de la operación sin signos de infección o recurrencia en el seguimiento de 4 semanas.

DISCUSIÓN

La apendicitis dentro de una hernia de Amyand es una ocurrencia rara y generalmente se debe a la encarcelación por edema en el anillo interno o contracción de los músculos abdominales en el canal inguinal en lugar de obstrucción por un fecolito . Si bien la mayoría de las hernia de Amyand son asintomáticas y se encuentran incidentalmente durante la operación, ocasionalmente pueden presentarse con encarcelación o estrangulación complicada con inflamación aguda, absceso, perforación, epididimitis, orquitis o fascitis necrotizante .

El estándar de oro en el manejo de las hernias inguinales en el entorno electivo es la hernioplastia de malla para minimizar el riesgo de recurrencia de la hernia . Esto presenta un problema al manejar las hernias de Amyand, donde también se debe considerar el manejo del apéndice. La decisión de realizar una apendicectomía o la presencia de apendicitis impide el uso de mallas sintéticas debido al riesgo de infección por mallas. Varios casos han descrito el uso de mallas sintéticas en combinación con lavado abundante y antibióticos . También se ha descrito el uso exitoso de mallas biológicas .

Lossannof y Basson describieron cuatro clasificaciones clínicamente distintas de la hernia de Amyand con un algoritmo para guiar el manejo . Las hernias de Amyand tipo 1 contienen un apéndice normal y no inflamado. Se recomienda reducir el apéndice intacto seguido de una hernioplastia de malla para minimizar el riesgo de recurrencia. La apendicectomía se puede considerar en pacientes más jóvenes donde el riesgo de desarrollar apendicitis es mayor; sin embargo, la contaminación con apendicectomía contraindica relativamente el uso de mallas protésicas. En las hernias de Amyand tipo 2, la infección por apendicitis se limita al saco herniario y el paciente debe someterse a una apendicectomía emergente a través de la hernia y a una reparación endógena de la hernia. Las hernias de Amyand tipo 3 tienen una infección más extensa, a menudo asociada con perforación apendicular que conduce a sepsis intraabdominal o peritonitis, y requieren laparotomía y control de la sepsis mediante desbridamiento, lavado o resección más extensa. La reparación de tejido endógeno de la hernia generalmente está indicada a menos que se requiera un aplazamiento en el paciente inestable. Las hernias de Amyand tipo 4 se describen donde coexisten otras patologías intrabdominales complicadas que deben investigarse adecuadamente con un alto índice de sospecha.

Según esta clasificación, nuestro paciente tenía una hernia Tipo 2 de Amyand que se manejó en el entorno agudo con apendicectomía y reparación primaria de tejidos. Se sometió a una hernioplastia de malla retardada para reducir el riesgo de recurrencia de hernia, así como el riesgo de infección de malla.

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