Einführung

Der zentralvenöse Druck (CVP) ist der Druck in der Vena cava thoracica in der Nähe des rechten Vorhofs. CVP ist ein wichtiger Faktor in der Intensivmedizin, da es verwendet werden kann, um den Flüssigkeitsvolumenstatus eines Patienten abzuschätzen, die Herzfunktion zu beurteilen und zu messen, wie gut der rechte Ventrikel des Herzens funktioniert (1). Aufgrund der Betonung der frühen Flüssigkeitsreanimation ist eine übermäßige Flüssigkeitsreanimation in der klinischen Praxis häufiger (2). Als Vorlastparameter zur Beurteilung der Volumenkapazität kann CVP aufgrund einer akuten Rechts- oder Linksherzinsuffizienz und eines übermäßigen Anstiegs des Außendrucks (einschließlich Perikarddruck, intrathorakalem Druck und Bauchdruck) abnormal erhöht sein (3). Jüngste Studien haben den Wert der Überwachung eines erhöhten CVP bei kritisch kranken Patienten in Frage gestellt, einschließlich Patienten mit kardiovaskulärer Dysfunktion, Nierenversagen oder akutem Atemnotsyndrom (ARDS) (4-6). Einige Studien haben ergeben, dass ein erhöhter CVP mit einer erhöhten Mortalität bei kritisch kranken Patienten verbunden ist (7, 8). Eine Überprüfung früherer Studien bestätigte, dass ein erhöhter CVP auf schlechte Ergebnisse hinweist (9). Zu den Hauptmechanismen, die dem durch erhöhte CVP verursachten Schaden zugrunde liegen, können ein behinderter venöser Rückfluss sowie ein begleitendes Lungenödem und eine splanchnische Stauung gehören, die ein potenzielles Organversagen weiter verschlimmern können (10). Umgekehrt kann eine frühe Reduktion des CVP während der Behandlung zur Aufrechterhaltung einer guten Organfunktion beitragen und zu einer höheren Überlebensrate führen (11). Es wurde berichtet, dass das CVP unter normalen physiologischen Bedingungen sehr niedrig ist (12). Daher sollte das CVP bei kritisch kranken Patienten möglicherweise so niedrig wie möglich bleiben.Basierend auf dem von Guyton vorgeschlagenen Frank-Starling-Mechanismus und der Theorie des venösen Rückflusses (VR) sollte VR dem Herzzeitvolumen (CO) entsprechen, das durch den mittleren systemischen Fülldruck (MSFP) und den CVP-Gradienten bestimmt wird (10, 13). Veränderungen des CO aufgrund von CVP sind wichtige Anliegen für die Behandlung kritisch kranker Patienten. Insbesondere Ein Anstieg des CO, der einem Anstieg des CVP entspricht, weist auf Reaktionen auf die Flüssigkeitsherausforderung hin. Eine Abnahme des CO mit einem Anstieg des CVP weist jedoch auf eine primäre Abnahme der Herzfunktion hin, während eine Verringerung des CO mit einer Abnahme des CVP auf eine primäre Abnahme der Herzfunktion und wahrscheinlich auf eine Abnahme des Volumens hinweist. Ein Anstieg des CO mit einer Abnahme des CVP weist auf eine Verbesserung der Herzfunktion und des Lungenkreislaufs hin, insbesondere der Funktion des rechten Herzens. Nichtsdestotrotz kommt es bei routinemäßiger klinischer Arbeit zu einem Anstieg des CO mit einer Abnahme des CVP, und wir spekulieren, dass diese Patienten von diesem Phänomen profitieren können. In dieser Studie wählten wir Patienten mit Kreislaufschock aus, um den Einfluss der Beziehung zwischen CVP und CO auf das Überleben zu demonstrieren und zu untersuchen, wie und warum dieses hämodynamische Szenario eine positive Wirkung hat.

Materialien und Methoden

Diese Studie ist retrospektiv und alle Patienten haben uns autorisiert, ihre klinischen Daten zu verwenden. Das Forschungsprotokoll wurde von der Ethikkommission des Peking Union Medical College Hospital (PUMCH-S616) überprüft und genehmigt. Wenn eine PICCO-Katherisierung erforderlich war, wurden die Patienten oder ihre Familienmitglieder vollständig über die Details informiert und unterschrieben Einverständniserklärungen.

Einbeziehung der Teilnehmer

Das Critical Care Monitor System und die Verwaltungsdatenbank des Peking Union Medical College Hospital wurden 2013 erstellt (14). Diese Datenbank integriert grundlegende Patientendaten, klinische Überwachungs- und Labordaten, Behandlungsinformationen, Pflegeinformationen und viele andere Faktoren. Wir sammelten retrospektiv alle Daten von Patienten mit Kreislaufschock wie folgt (15): (1) anhaltende Hypotonie, systolischer arterieller Druck <90 mm Hg oder mittlerer arterieller Druck <65 mm Hg; (2) klinische Anzeichen einer Gewebehypoperfusion (abnormale Haut-, Nieren- oder neurologische Perfusion); und (3) Hyperlaktatämie (Blutlaktat ≥2 mmol / l). Wir haben auch aufgezeichnet, ob PICCO Katheterisierung und Überwachung wurden während der Behandlung durchgeführt. Letztendlich wurden 231 Patienten mit Kreislaufschock, die sich einer PICCO unterzogen und von August 2013 bis Dezember 2015 in der Abteilung für Intensivmedizin des Peking Union Medical College Hospital behandelt wurden, eingeschlossen und analysiert. Die relevanten Daten von PICCO Initiation, 6 h nach PICCO und 24 h nach PICCO wurden automatisch aus dem System und der Datenbank zur Analyse gesammelt, und die relevanten klinischen Parameter wurden ebenfalls aufgezeichnet. Das Flussdiagramm dieser Studie ist in Abbildung 1 dargestellt.

ABBILDUNG 1
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Abbildung 1. Das Flussdiagramm der in diese Studie eingeschlossenen PICCO-Patienten.

Klinische Behandlungsprogramme

Die hier verwendeten Reanimationsstandards wurden entwickelt, um einen mittleren arteriellen Druck (MAP) ≥ 65 mmHg, CVP 8-12 mmHg und ScVO2 ≥ 70% (SvO2 ≥ 65%) basierend auf einer frühen zielgerichteten Therapie (EGDT) aufrechtzuerhalten (16).

Zunächst haben wir hart gearbeitet, um sicherzustellen, dass die Patienten die EGDT-Ziele innerhalb von 6 Stunden nach Beginn der PICCO-Therapie erreichten. Die spezifischen Maßnahmen waren wie folgt: (1) Bewertete Volumenreaktion und kontinuierliche Flüssigkeitsreanimation, um CVP 8-12 mmHg zu erreichen und aufrechtzuerhalten; (2) wenn die negative Flüssigkeitsherausforderung oder der Blutdruck nach der Volumenreaktion nicht anstiegen, wurden vasokonstriktorische Arzneimittel verwendet, um eine MAP ≥65 mmHg zu erreichen; (3) wenn ScvO2 < 70% (SvO2 < 65%) und Hämatokrit <30%, und (4) wenn ScvO2 < 70% (SvO2 < 65%) und Hämatokrit ≥30%, inotrope Medikamente wurden verwendet, um ScvO2 ≥ 70% (SvO2 ≥ 65%) zu erreichen. Nach Abschluss der Reanimation wurde eine restriktive Flüssigkeitsmanagementstrategie angewendet; wenn zufriedenstellende Perfusionsindikatoren erhalten wurden (z. B. MAP ≥ 65 mmHg, CVP 8-12 mmHg, ScVO2 ≥ 70% (SvO2 ≥ 65%), P (v−a) CO2 < 6 und verringerte Laktatspiegel), wurde während der Behandlung eine begrenzte Flüssigkeitstherapie angewendet. Die Strategie zur Kontrolle des Flüssigkeitshaushalts schloss die Verwendung künstlicher Dehydrationsmittel, einschließlich Diuretika, und Nierenersatztherapie nicht aus.

Hämodynamische Überwachungsmethoden

(1) CVP-Messung: Unter Verwendung eines verweilenden Zentralvenenkatheters über die V. jugularis interna oder V. subclavia wurde ein Drucksensor an einen Monitor (Philips) angeschlossen. Während die Patienten auf dem Rücken lagen, wurde der Sensor in der Achsellinie auf der vierten Interkostalebene positioniert. Die Druckwellenform und die CVP-Werte wurden am Ende der Exspirationszeit abgelesen und von Intensivärzten aufgezeichnet.

(2) CO, Herzzeitvolumenindex (CI), Herzfunktionsindex (CFI), extravaskulärer Lungenwasserindex (EVLWI) und andere hämodynamische Daten wurden mit der Thermodilutionsmethode gemessen. Der femorale PICCO™ -Katheter wurde an ein Modul PICCO plus®-System (Pulsion Medical Systems, München, Deutschland) angeschlossen und zur Erfassung hämodynamischer Daten gemäß den Anweisungen des Herstellers neu kalibriert. Um die Genauigkeit der Messungen sicherzustellen, wurden transpulmonale Thermodilutionsmessungen in dreifacher Ausfertigung durch 15 ml 0-4 ° C normale vereiste Salzlösungsbolusinjektion durch eine zentrale Vene erfasst, um einen Durchschnittswert zu erhalten, der für statistische Analysen verwendet wurde.

(3) P(v-a)CO2, ScvO2 und Lactat: Arterielles Blut und Blut der oberen Hohlvene wurden gleichzeitig gesammelt. Arterielle und venöse Blutproben wurden mit einem Blutgasanalysator (GEM® PREMIER™ 3000) getestet. ScvO2 und Lactat wurden direkt aus den Ergebnissen abgelesen. P (v−a) CO2 wurde durch PvCO2-PaCO2 berechnet.

Datenerfassung

Grundlegende klinische Merkmale wurden gesammelt, einschließlich Grunderkrankung, Infektionsquelle, Organfunktion, APACHE II- und SOFA-Scores, mechanische Beatmungsanwendung, vasoaktiver Drogenkonsum, Flüssigkeitshaushalt, hämodynamische Parameter, Gewebeperfusionsindex, Lungengefäßpermeabilitätsindex und 28-Tage-Mortalität. Alle Daten stammten aus dem Critical Care Monitor System und der Verwaltungsdatenbank des Peking Union Medical College Hospital (14).

Statistische Analyse

Der Datenverteilungstest und der Homogenitäts-Varianztest wurden an den Daten durchgeführt (17). Die Ergebnisse für stetige Variablen mit Normalverteilungen werden als Mittelwert ± Standardabweichungen (SD) angegeben. Student’s T-Test und Varianzanalyse (ANOVA) wurden verwendet, um Mittelwerte zwischen zwei Gruppen bzw. drei oder mehr Gruppen zu vergleichen. Die Ergebnisse für qualitative Variablen wurden in Prozent ausgedrückt und unter Verwendung eines Chi-Quadrat-Tests zwischen den Gruppen verglichen. Die Überlebenskurven bis Tag 28 wurden mit der Kaplan-Meier-Methode geschätzt, und der Log-Rank-Test (Mantel-Cox) wurde verwendet, um die Unterschiede zwischen den Gruppen abzuschätzen. Wiederholte Messungen ANOVA wurde verwendet, um die dynamischen Veränderungen der Nierenfunktion zwischen verschiedenen Gruppen zu verschiedenen Zeitpunkten nach der PICCO-Katheterisierung zu beschreiben (PICCO initial, 24, 48 und 72 h nach PICCO). Statistische Analysen wurden mit SPSS Version 13.0 (SPSS Inc., Chicago, ILLINOIS, Vereinigte Staaten).

Ergebnisse

Basismerkmale des Patienten

In diese Studie wurden 231 Patienten mit Kreislaufschock eingeschlossen, die während des Beobachtungszeitraums PICCO unterzogen wurden. Von diesen Patienten wurden 65 aufgrund fehlender Daten 24 Stunden nach PICCO ausgeschlossen. Für 166 Patienten lagen vollständige Daten vor. Auf der Grundlage der hämodynamischen Eigenschaften von PICCO wurde der Kreislaufschock bei 166 Patienten wie folgt klassifiziert: Hypovolämie (8, 4, 8%), kardiogene Faktoren (65, 39, 16%), Obstruktion (21, 12, 65%) oder Verteilungsfaktoren (72, 43, 37%). Diese Patienten wurden in eine Reanimationsgruppe (n = 75) eingeteilt, die eine Reanimationsbehandlung benötigte, und in eine Nicht-Reanimationsgruppe (n = 91), die keine Reanimationsbehandlung benötigte, basierend auf dem EGDT-Kriterium. Insgesamt 43 Patienten in der Reanimationsgruppe erreichten MAP ≥ 65 mmHg, CVP ≥ 8 mmHg und ScVO2 ≥ 70% innerhalb der anfänglichen 6-stündigen Reanimationsbehandlung basierend auf dem 6-stündigen „Sepsis“.“ Die restlichen 32 Patienten entsprachen nicht dem Reanimationsstandard und wurden ausgeschlossen. Daher wurden 91 Patienten aus der Nicht-Reanimationsgruppe und 43 Patienten, die die Reanimationsstandards innerhalb der ersten 6 Stunden erfüllten, in die nachfolgende Analyse einbezogen. Basierend auf den Veränderungen und der Beziehung zwischen CO und CVP zu Beginn von PICCO und 24 h nach PICCO wurden diese 134 Patienten gemäß den Unterschieden in CVP und CO zwischen PICCO-Initiierung und 24 h nach PICCO weiter in vier Gruppen eingeteilt: eine CVP + CO-Gruppe, eine CVP + CO↓ -Gruppe, eine CVP↓ + CO-Gruppe und eine CVP↓ + CO↓ -Gruppe (Abbildung 1). Die demografischen und klinischen Merkmale der eingeschlossenen Patienten zu Beginn von PICCO sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die CVP + CO-Gruppe hatte signifikant höhere SOFA-Werte als die CVP↓+CO↓-Gruppe (P < 0,05). Die CVP↓ + CO-Gruppe hatte die niedrigste 28-Tage-Mortalitätsrate (P < 0,05). Darüber hinaus gab es keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht, Infektionsquellen (ohne Lunge), nachgewiesene Krankheitserreger, Häufigkeit der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) und mechanische Beatmung (MV) sowie Atemfunktionsindizes, einschließlich PEEP, FiO2% und PO2 / FiO2%, unter den fünf Gruppen.

TABELLE 1
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Tabelle 1. Die allgemeinen Merkmale der an dieser Studie zu Beginn von PICCO beteiligten Patienten.

Dynamische 24-Stunden-CVP-Veränderungen und 28-Tage-Mortalität

Basierend auf den dynamischen 24-Stunden-CVP-Veränderungen wurden alle Patienten (n = 166) jeweils um 10% in acht Schichten eingeteilt Zunahme und Abnahme des CVP. Die 28-Tage-Mortalitätsraten für diese acht Schichten sind in Abbildung 2A. Höhere CVP war mit einem schlechten Ergebnis verbunden, und niedrigere CVP zeigten eine niedrigere Mortalitätsrate (Abbildung 2A). Die CVP↓ +CO-Gruppe hatte die niedrigste Mortalitätsrate (Tabelle 1). Daher wurde der Effekt eines reduzierten CVP auf das Überleben weiter analysiert. Post-hoc-Tests zeigten, dass es statistisch signifikante Unterschiede in den 28-Tage-Überlebensraten zwischen den Gruppen CVP + CO, CVP + CO↓, CVP↓ + CO und CVP↓ + CO↓ gab (Abbildungen 2B, C). Die CVP + + CO-Gruppe hatte eine höhere 28-Tage-Überlebensrate als die anderen drei Gruppen.

ABBILDUNG 2
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Abbildung 2. Die 24-Stunden-CVP-Dynamik ändert sich und die 28-Tage-Mortalität. (A) Die 28-Tage-Mortalitätsrate zeigte einen Abwärtstrend mit der Reduktion der CVP nach 24 h PICCO. Die Panels (B, C) zeigen die Kaplan-Meier-Analysen der 28-Tage-Überlebenswahrscheinlichkeiten, wenn die Reanimationsstandards erfüllt wurden. Das Überleben wurde in der CVP + CO-Gruppe, der CVP + CO↓ -Gruppe, der CVP↓ + CO-Gruppe und der CVP↓ + CO↓ -Gruppe basierend auf den Veränderungen von CO und CVP zu Beginn und 24 h nach PICCO gemessen.

Hämodynamische Eigenschaften des Patienten Profitiert von CVP sinkt

Die hämodynamischen Eigenschaften aller eingeschlossenen Patienten, wenn sie die Reanimationsstandards erfüllten oder die Reanimation abgeschlossen hatten, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Sechs Stunden nach der Reanimationstherapie erreichte die ausgeschlossene Gruppe keine zufriedenstellenden parametrischen Werte, z. B. war ScvO2 signifikant niedriger als in den anderen Gruppen (P < 0,05). Gleichzeitig hatte die ausgeschlossene Gruppe einen höheren P (va) CO2, einen systemischen Gefäßwiderstandsindex (SVRI) und EVLWI und einen niedrigeren CO, CI, Schlagvolumenindex (SVI), globale Ejektionsfraktion (GEF) und CFI. Daher wurden die ausgeschlossenen Gruppen von der folgenden Studie ausgeschlossen, da sie mehr Zeit benötigten, um einen zufriedenstellenden Perfusionsindex zu erreichen. Gemäß Tabelle 2 zeigten sieben Parameter, einschließlich CVP, CO, CI, GEF, CFI, EVLWI und Laktat, statistische Signifikanz unter den Gruppen CVP + CO, CVP + CO↓, CVP↓ + CO und CVP↓+ CO↓ bei PICCO-Initiierung (P < 0,05). Die Gruppen CVP↓+ CO (13,0 ± 3,1 mmHg) und CVP↓+ CO↓ (13,9 ± 4,1 mmHg) hatten bei PICCO-Initiierung ein höheres CVP als die Gruppen CVP + CO (10,8 ± 2,2 mmHg) und CVP+ CO↓ (10,4 ± 2,9 mmHg) (P < 0,05). Vierundzwanzig Stunden nach PICCO, der CVP des CVP↓ + CO (8,7 ± 2,3 mmHg) und CVP↓+ CO↓ (8,9 ± 2.4 mmHg) signifikant ab (P < 0,05). Dementsprechend stieg das CO der CVP↓+ CO-Gruppe von 4,9 ± 1,6 L/min auf 5,7 ± 1,3 L/min (P < 0,05), während das CO der CVP↓+ CO↓ -Gruppe von 6,2 ± 1,6 L/min auf 4,9 ± 1,6 L/min (P < 0,05) abnahm. Der CI zeigte den gleichen Trend wie der Co. Die Beziehung zwischen CVP- und CO-Veränderungen ging mit Veränderungen von CFI, EVLWI und Laktat einher (Abbildung 3). Die CVP↓ + CO-Gruppe hatte einen niedrigeren CFI als die anderen drei Gruppen, wenn sie die Wiederbelebungsstandards erfüllten oder die Wiederbelebung abgeschlossen hatten (CVP + CO-Gruppe vs. CVP + CO↓ Gruppe vs. CVP↓+ CO Gruppe vs. CVP↓+ CO↓ Gruppe: 5,0 ± 1,9 / min vs. 4,8 ± 1,2 / min vs. 4,1 ± 1,4 / min vs. 4,8 ± 1,6/ min, P < 0,05). Die CFI der Gruppen CVP+ CO, CVP+ CO↓, CVP↓+ CO und CVP↓+ CO↓ betrugen 24 h nach PICCO 5,2 ± 1,9 /min, 4,7 ± 1,2 /min, 4,5 ± 1,3 /min und 4,4 ± 1,5/min. Der CFI-Anstieg in der CVP↓ + CO-Gruppe zu Beginn und 24 h nach PICCO zeigte einen nicht signifikanten Trend (P = 0,07). Darüber hinaus hatten die Gruppen CVP↓ + CO und CVP↓+ CO↓ einen höheren EVLWI als die anderen Gruppen (P < 0,05). Allerdings hatte nur die CVP ↓ + CO-Gruppe 24 h nach PICCO einen niedrigeren EVLWI im Vergleich zu ihren EVLWI-Werten, wenn die Wiederbelebungsstandards erfüllt waren oder die Wiederbelebung abgeschlossen war (9,0 ± 3,5 ml / kg vs. 11,0 ± 4,7 ml / kg, P = 0,029). Die Gruppen CVP↓+ CO und CVP↓+ CO↓ hatten niedrigere Laktatspiegel als die anderen beiden Gruppen (P < 0,05). Mit Ausnahme der CVP↓ + CO↓ -Gruppe zeigten die anderen drei Gruppen einen abnehmenden Trend der Laktatspiegel. Die Abnahme der Laktatspiegel in den Gruppen CVP↓+ CO und CVP+ CO↓ 24 h nach PICCO war statistisch signifikant (P < 0,05). In Bezug auf den pulmonalen vaskulären Permeabilitätsindex (PVPI) unterschieden sich die Daten aus den vier Gruppen nicht signifikant.

TABELLE 2
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Tabelle 2. Die hämodynamischen Eigenschaften aller eingeschlossenen Patienten zu Beginn von PICCO.

ABBILDUNG 3
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Abbildung 3. Die signifikanten hämodynamischen Parameter der CVP + CO-Gruppe, der CVP + CO↓ -Gruppe, der CVP↓ + CO-Gruppe und der CVP↓ + CO↓ -Gruppe basieren auf den dynamischen Änderungen von CO und CVP zu Beginn und 24 h nach PICCO.

Interventionsprozessvergleiche

Nach Abschluss der ersten Reanimation waren die Hauptinterventionen für alle eingeschlossenen Patienten Zielblutdruckverbesserung, Verbesserung der Herzfunktion und Flüssigkeitstherapie. Vasoaktiver Drogenkonsum, kardiotonischer Drogenkonsum und Gesamtflüssigkeitsvolumen innerhalb von 24 h von PICCO wurden retrospektiv gesammelt. Während des Therapieprozesses wurden Vergleiche zwischen den Gruppen CVP + CO, CVP + CO↓, CVP↓ + CO und CVP↓ + CO↓ durchgeführt. Tabelle 2 zeigt, dass der kardiotonische Drogenkonsum in diesen vier Gruppen sehr unterschiedlich war. Der Anteil des kardiotonischen Drogenkonsums in der CVP↓ + CO↓ -Gruppe war niedriger als in den CVP + CO↓- und CVP↓+ CO-Gruppen (P < 0,05). Die CVP + CO-Gruppe verbrauchte während der Reanimation mehr Flüssigkeit, während der CVP↓ + CO↓ -Gruppe mehr Flüssigkeit entnommen wurde (P < 0.05). Obwohl auch die CVP++ CO-Gruppe einen positiven Flüssigkeitshaushalt aufwies, zeigte CO eine steigende Tendenz. Die CVP↓ + CO-Gruppe zeigte einen Anstieg des CO als Folge der CVP-Reduktion aufgrund von Dehydratation.

Dynamische Veränderungen der Nierenfunktion

Ein Polynomtest wurde verwendet, um die Trendkurven der dynamischen Veränderungen der Nierenfunktion bei PICCO-Initiierung und bei 24, 48 und 72 h nach PICCO-Katheterisierung zu analysieren (Abbildung 4). Die Kurven zeigten, dass die SCr der vier Gruppen tendenziell abnahm. Drei Gruppen, mit Ausnahme der CVP ↓ + CO↓ -Gruppe, zeigten einen Rückgang der BUN-Werte. Die SCr- und BUN-Werte unterschieden sich jedoch während des Beobachtungszeitraums nicht signifikant zwischen den vier Gruppen (F = 1, 184, P = 0, 322; F = 0, 629, P = 0, 599). Es gab signifikante Unterschiede in den SCr-Spiegeln der CVP↓ + CO-Gruppe und den BUN-Spiegeln der CVP↓ + CO- und CVP + CO↓ -Gruppen zu verschiedenen Zeitpunkten (F = 9,107, P = 0,03; F = 4,128, P = 0,046). Die SCr- und BUN-Werte verbesserten sich nur in der CVP+ + CO-Gruppe signifikant. Darüber hinaus gab es keinen Wechselwirkungseffekt zwischen der Dynamik der SCr- und BUN-Spiegel in den vier Gruppen (F = 0,653, P = 0,675; F = 1,639, P = 0,169).

ABBILDUNG 4
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Abbildung 4. Dynamische Veränderungen der Nierenfunktionsparameter (SCr und BUN) über 3 Beobachtungstage. Die Varianzanalyse mit wiederholten Messungen (ANOVA) wurde verwendet.

Diskussion

Diese einzentrische retrospektive Kohortenstudie untersuchte die Beziehung zwischen CVP und Prognose. Darüber hinaus untersuchten wir die Mechanismen von CVP-Veränderungen in der Hämodynamik. Unsere Ergebnisse bestätigten, dass ein niedrigerer CVP zu einem erhöhten CO führen kann, was die 28-Tage-Mortalität bei bestimmten Patienten mit Kreislaufschock verbessern kann. Ein höherer CO-Wert, der durch eine Verringerung des CVP verursacht wird, kann ebenfalls zur Verbesserung der Nierenfunktion beitragen. Wir fanden heraus, dass bei einigen Patienten ein höheres CO, das aus der Reduktion des CVP resultiert, von einer EVLWI-Abnahme und einer Verbesserung der Nierenfunktion durch Inotrop- und Dehydrationsbehandlung profitieren kann. Die Wahl der Flüssigkeitstherapie für diese Patienten erfordert eine sorgfältige Auswahl.

Es wurde anerkannt, dass CVP nicht als hämodynamische Reaktion auf eine Flüssigkeitsherausforderung verwendet werden sollte (18, 19). Immer mehr Studien erkennen jedoch an, dass CVP ein Indikator für schlechte Ergebnisse sein kann. In der VASST-Studie, Boyd et al. (7) fanden heraus, dass Flüssigkeitsüberladung und erhöhte CVP (>12 mmHg) einen Anstieg der Mortalität bei kritisch kranken Patienten verursachten. Danziger et al. es wurde festgestellt, dass periphere Ödeme die Prognose kritisch kranker Patienten beeinflussen. Darüber hinaus erhöhte CVP >13 mmHg das bereinigte Risiko eines Krankenhausaufenthalts um bis zu 35% im Vergleich zu CVP <7 mmHg (20). Darüber hinaus kann ein CVP-Anstieg von 1 mmHg das Risiko eines Krankenhausaufenthalts um 2% erhöhen (21). Legrand et al. (5) zeigten eine lineare Beziehung zwischen dem Risiko einer akuten Nierenschädigung (AKI) und CVP in einer retrospektiven Sepsis-Kohorte. In unserer Studie zeigten wir einen Zusammenhang zwischen niedrigerem CVP und niedrigerer 28-Tage-Mortalität (Abbildung 2A). Um die Auswirkungen der Beziehung zwischen CVP und CO auf die Prognose aufzudecken, wurden die Patienten in vier Gruppen eingeteilt. Wir zeigten, dass die CVP↓ + CO-Gruppe eine höhere 28-Tage-Überlebensrate hatte (Abbildung 2B). Die Nierenfunktion (SCr und BUN) in der CVP↓ + CO-Gruppe war 72 h nach PICCO signifikant besser (Abbildung 4). Ein potenzieller Mechanismus für ein niedrigeres CVP und eine höhere Überlebensrate könnte sein, dass ein reduzierter Druck der VR die Nierenstauung verbessern kann (22). Ein weiterer möglicher Mechanismus könnte sein, dass ein erhöhter CVP den Lungenkreislauf und die Sauerstoffversorgung beeinflussen kann, und MV wiederum kann CVP beeinflussen (6, 23, 24). Darüber hinaus kann es eine Wirkung von CVP auf die Mikrozirkulationsperfusion (25), die zerebrale Blutflussregulation (26) und andere Organ- / Gewebeperfusionen geben. Daher sind entsprechend niedrigere CVP-Spiegel förderlich für die Aufrechterhaltung einer normalen physiologischen Organfunktion.

Basierend auf den oben genannten Faktoren ist ein niedrigerer CVP besser. Im pathophysiologischen Zustand müssen wir jedoch ein geeignetes CO erhalten, das mit dem niedrigeren CVP übereinstimmt. Daher muss eine Herzfunktionskurve verwendet werden, um die hämodynamischen Eigenschaften von höherem CO zu veranschaulichen, das durch CVP-Reduktion induziert wird. In dieser Studie fanden wir heraus, dass die CVP↓ + CO-Gruppe bei PICCO-Initiierung einen niedrigeren CFI und einen höheren EVLWI aufwies. Vierundzwanzig Stunden nach PICCO nahm der CFI signifikant zu und der EVLWI nahm ab. Inotrope Verwendung und Dehydratation erzeugten möglicherweise hämodynamische Effekte basierend auf der Starling-Guyton-Theorie (27, 28). Wie in Abbildung 5 gezeigt, können kardiotonische Arzneimittel, einschließlich der Vasodilatatoren Dobutamin und Milrinon, einen verminderten venösen Widerstand (Rv) verursachen, was zu einer Erhöhung der Steigung der VR-Kurve (A → B) führt. Zusätzlich reduzierte Dehydration das Stressvolumen und senkte das MSFP (B → C). Der positiv inotrope Effekt führte weiter zu einem Anstieg der Starenkurve (C → D). Der letzte integrierte Effekt war die Induktion von höherem CO durch CVP-Reduktion. Aus den Vergleichsergebnissen des Interventionsprozesses (Tabelle 2) ging hervor, dass der kardiotonische Drogenkonsum in der CVP↓ + CO-Gruppe größer war als in den übrigen drei Gruppen. Darüber hinaus hatte die CVP↓ + CO-Gruppe einen negativen Flüssigkeitshaushalt.

ABBILDUNG 5
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Abbildung 5. Ein möglicher hämodynamischer Mechanismus für höheres CO, induziert durch CVP-Reduktion.

In jüngster Zeit häufen sich Hinweise darauf, dass ein anhaltend positiver Flüssigkeitshaushalt mit einer höheren Mortalität bei Sepsis verbunden ist (29, 30). Allerdings haben nur wenige Studien die Vorteile der Dehydration bei ARDS-Patienten direkt gezeigt (31). Gibt es kritisch kranke Patienten, die von Dehydration profitieren können? Basierend auf der Zufriedenheit mit dem Perfusionsindex lautet die Antwort ja. In dieser Studie erreichte die CVP↓ + CO-Gruppe einen negativen Flüssigkeitshaushalt. Obwohl die CVP ↓ + CO↓ -Gruppe auch einen negativen Flüssigkeitshaushalt aufwies, stiegen ihre Laktatspiegel nach Dehydratation an. Im Allgemeinen wird erwartet, dass keine Hypoperfusion auftritt, wenn die Plasmaauffüllrate zur Vorbeugung von Hypovolämie ausreichend ist. Übermäßige Flüssigkeitsentnahme muss vermieden werden. Unsere Ergebnisse zeigten, dass bei einigen Patienten mit adäquater Perfusion, die durch vasopressive und inotrope Medikamente unterstützt wurde, ein negativer Flüssigkeitshaushalt während der Kreislaufstabilisierung erreicht werden konnte. Wir schlugen eine Hypothese vor, dass eine negative Flüssigkeitsreanimation in bestimmten Schocksituationen und in späteren Stadien der Flüssigkeitsreanimation nützlich und notwendig sein kann, die wir als „negative Flüssigkeitsreanimation (NFR)“ definierten (32).

Diese Studie hat einige Einschränkungen. Zunächst handelte es sich um eine einzentrische, retrospektive Kohortenstudie, an der nur Patienten teilnahmen, die unter PICCO-Überwachung und -Behandlung standen. Darüber hinaus ist die Stichprobengröße begrenzt. Noch wichtiger ist, dass wir die Unterschiede in den Indikationen verschiedener Patienten bei der Platzierung von PICCO nicht ausschließen können. Die Auswahlverzerrung, warum, wann und wie die PICCO-Katheterisierung bei schwerkranken Patienten anzuwenden ist, kann die endgültige Schlussfolgerung beeinflussen (33). Zweitens haben Patienten mit septischem Schock häufig eine Herzfunktionsstörung, daher ist die Verwendung von vasoaktiven Arzneimitteln üblich. Die Behandlung mit kardiotonischen Medikamenten kann nur qualitative, nicht quantitative Ergebnisse liefern. Die Wirkung von vasoaktiven Arzneimitteln auf CVP und CO ist jedoch nicht klar. Schließlich wurde die Wirkung von Blutfluss, Druck und Drogenkonsum auf die venöse Spannung aufgrund technischer Einschränkungen nicht vollständig beschrieben. Wir können den Widerstand des Venensystems nicht direkt messen. Zusammenfassend sollten daher nach Möglichkeit in Zukunft prospektive randomisierte Kontrollstudien durchgeführt werden.

Im Allgemeinen fordert diese Studie die Reanimation mit hohem Volumen heraus, die in der täglichen Praxis häufig verwendet wird. Wir fanden heraus, dass ein niedrigeres CVP mit einer guten Prognose verbunden ist, insbesondere bei Patienten mit höherem CO aufgrund einer CVP-Reduktion, da diese Patienten eine Reduktion des EVLWI-Spiegels, eine Verbesserung der Herzfunktionsstörung und eine Verbesserung der Nierenfunktion durch Inotrop- und Dehydrationsbehandlung aufweisen können. Die Ergebnisse dieser Studie können das Wissen solcher Patienten in der klinischen Praxis erweitern, so dass wir CVP reduzieren und Vorteile erzielen können.

Erklärung zur Datenverfügbarkeit

Die zur Unterstützung der Ergebnisse dieser Studie verwendeten Daten wurden von DLiu bereitgestellt und stehen unter Lizenz; daher können sie nicht frei verfügbar gemacht werden. Der Zugriff auf diese Daten wird vom Autor auf Anfrage mit Genehmigung der Abteilung für Intensivmedizin des Peking Union Medical College Hospital geprüft.

Ethikerklärung

Die Studien mit menschlichen Teilnehmern wurden von der Ethikkommission des Peking Union Medical College Hospital überprüft und genehmigt. Die Patienten / Teilnehmer gaben ihre schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an dieser Studie ab. Für die Veröffentlichung potenziell identifizierbarer Bilder oder Daten, die in diesem Artikel enthalten sind, wurde von der / den Person (en) eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Autorenbeiträge

DLiu und LS: Konzeption und Design. DLi und QZ: Datenextraktion. PP und XZ: statistische Analyse. LS und PP: Interpretation von Daten und Schreiben. DLiu, XW und YL: Überprüfung und Überarbeitung des Manuskripts.

Finanzierung

Diese Arbeit wurde vom Capital Characteristic Clinic Project of Beijing (Nr. Z181100001718209).

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass die Forschung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.

Danksagung

Wir danken Dr. Fen Dong vom Institute of Clinical Medical Sciences, China-Japan Friendship Hospital, für die Hilfe bei der Lösung einiger wichtiger statistischer Analysen.

Abkürzungen

CVP, zentralvenöser Druck; ARDS, akutes Atemnotsyndrom; VR, venöser Rückfluss; CO, Herzzeitvolumen; MAP, mittlerer arterieller Druck; CI, cardiac output index; CFI, cardiac function index; EVLWI, extravascular lung water index; SD, standard deviations; AKI, acute kidney injury.

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