az extracelluláris (szabad) kalciumkoncentráció és a mellékpajzsmirigy hormon (PTH) közötti szoros kapcsolatot szorosan érzékeli a mellékpajzsmirigy sejtek membránján expresszált kalciumérzékelő receptor (CaSR). Ez a kontroll annyira jól szabályozott, hogy még egy kis növekedés, amely megközelíti a normál felső határát, potenciálisan teljesen elnyomhatja a PTH szekréciót. Ezért a hiperkalcémiában szenvedő beteg értékelésekor az egyidejű PTH szint mérése kulcsfontosságú első lépés: szuppresszió esetén mérlegelni kell a mellékpajzsmirigyen kívüli etiológiákat (beleértve a pthrp vagy osteolyticus csontáttétek által közvetített malignus tumorok hypercalcaemiáját, a D-vitamin intoxikációt és a krónikus granulomatosus betegséget); ha nem szuppresszió, primer hyperparathyreosis (PHPT) és familiáris hypocalciuricus hypercalcaemia (fhh) megfontolandó. Még ha az FHH pontos epidemiológiája még nem is ismert, sokkal ritkább, mint a nagyon gyakori és gyakran aluldiagnosztizált PHPT.

a PHPT-t általában hiperkalcémia alapján diagnosztizálják emelkedett PTH koncentráció jelenlétében. Az egyszeri adenomák az esetek 80-85% – át teszik ki, a kettős adenomák további 2-5% – ot, a mirigy hiperplázia pedig körülbelül 6% – ot. Nagyon ritkán (<az esetek 1% – A) a karcinóma lehet az oka. Ha egynél több adenomát találnak, genetikai rendellenességet (például többszörös endokrin neopláziát vagy állkapocs-tumor szindrómát) kell gyanítani. A mögöttes etiológiától függetlenül a PTH szekréciójának rendellenes szabályozása van kalcium. A tartós PTH emelkedés serkenti a csontok átalakulását, különösen az osteoclastos reszorpciót, felszabadítva a kalciumot és a foszfátot, amelyek ezután kiválasztódnak a vizelettel. A PTH emelkedése a kalcitriol fokozott termelése által közvetített kalcium intesztinális reabszorpcióját, valamint a kalcium renalis tubularis reabszorpciójának fokozódását eredményezi. Így a PHPT fő szövődményei a vesében (nephrolithiasis, krónikus vesebetegség) és/vagy a csontban (osteopenia, a csonttörések törékenysége a csigolyákban, a csípőben és a csuklóban) vannak. Jelenleg (legalábbis a fejlett országokban) a phpt okozta tüneti hypercalcaemia ritka megállapítást jelent, de a szubklinikai nephrolithiasis és a csigolyatörések a betegek legalább 50% – ánál fordulhatnak elő. A parathyroidectomia minden olyan tüneti és tünetmentes beteg esetében javallt, akiknél a szerv végkárosodása vagy progressziója bizonyított.

az FHH-t először Foley et al. 1972-ben autoszomális domináns genetikai rendellenességként az extracelluláris kalciumérzékelés hibája miatt a mellékpajzsmirigyekben, valamint a vesékben. Három funkcióvesztési mutációról számoltak be, amelyek FHH-t okoznak: CASR, magát a CaSR-t kódolja az FHH1-ben; GNA11, a Ga11 fehérjét kódolja az FHH2-ben; és AP2S1, kódolja az adapterhez kapcsolódó 2.fehérje komplexet, sigma-2 alegységet az FHH3-ban. Ezeknek a mutációknak az eredményeként az extracelluláris kalciumkoncentráció érzékelésének és a PTH szekréció stimulálásának/gátlásának alappontja magasabb szintre tolódik el (1.ábra). Még akkor is, ha az ilyen betegek kis csoportja létezik az egész világon, közülük nagyon kevés tüneti, és még mindig kevesebb komplikációval jár. A legtöbb esetben a mellékpajzsmirigy műtét nem gyógyítja meg az FHH-t, ezért kerülni kell.

1.ábra: az FHH hatása az extracelluláris kalciumkoncentráció és a PTH szekréció közötti kapcsolatra

e két betegség megkülönböztetése elengedhetetlen, mivel az FHH-nak általában jóindulatú természetrajza van, a betegek ritkán fejlődnek ki csont-vagy vese szövődmények, valamint a mellékpajzsmirigy-eltávolítás általában nem hasznos. A PHPT-t általában idősebb nőknél diagnosztizálják (férfiak felett); összehasonlítva, az FHH betegek általában fiatalabbak, lehetnek férfiak vagy nők. Még akkor is, ha a PTH szint és a hypercalciuria általában alacsonyabb az FHH-ban, mint a PHPT-ben szenvedő betegeknél, nagy átfedés van, ezeknek a paramétereknek a felhasználása önmagában megbízhatatlan a diagnózisok megkülönböztetéséhez. A plazma PTH-koncentráció a phpt-ben szenvedő betegek 10-50% – ánál, az FHH-ban szenvedő betegek körülbelül 80% – ánál a normál tartományon belül van. A PHPT diagnózisára vonatkozó legújabb irányelvek kimondják, hogy a 24 órás vizeletgyűjtésből (UCCR) számított kalcium-kreatinin clearance Arány segíthet megkülönböztetni az FHH-t és a PHPT-t: az UCCR jellemzően nagyobb, mint 0,02 PHPT-ben szenvedő betegeknél, és alacsonyabb, mint 0,01 FHH-ban szenvedő betegeknél. Sajnos az UCCR értékek átfedésben lehetnek az FHH és a PHPT betegeknél is, és genetikai vizsgálatokra lehet szükség ezen állapotok megkülönböztetéséhez.

ennek a diagnosztikai dilemmának a kezelésére hiperkalcémiában és normál PTH-szintben szenvedő betegeknél a közelmúltban kifejlesztettek egy új, könnyen használható ágy melletti eszközt, a Pro-FHH-t. Ez az eszköz emellett figyelembe veszi a csontátalakító markerek, például az alkalikus foszfatáz és/vagy az oszteokalcin keringő koncentrációját, a Pro-FHH jobban teljesített az FHH betegek megkülönböztetésében a PHPT-től, kevesebb genetikai vizsgálatot igényel, ha csak egy csontátalakító markermérést ad hozzá a valószínűségi pontszám egyenletéhez. A Pro-FHH használata (az eszköz itt letölthető) megakadályozhatja az fhh betegek szükségtelen műtétét. Az eszköz diagnosztikai pontosságát azonban továbbra is meg kell vizsgálni emelkedett PTH-értékű betegeknél.

összefoglalva, az FHH egy ritka betegség, amely utánozhatja a PHPT-t, és bár a differenciálás kihívást jelenthet, ennek az alternatív diagnózisnak a megfontolása és az olyan tesztek használata, mint az UCCR és a Pro-FHH, segíthet megelőzni a felesleges műtéteket.

hozzászólás: Jean-Philippe Bertocchio

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.