Abstract

L’ernia di Amyand è un raro tipo di ernia in cui l’appendice si trova all’interno del sacco erniario. Presentiamo un caso di appendicite all’interno di un’ernia di Amyand in un uomo di 72 anni che ha presentato un nodulo inguinale destro acutamente doloroso e irriducibile. Ha subito appendicectomia aperta e riparazione dei tessuti primari con successiva hernioplasty a maglie elettive ritardate 3 mesi dopo.

INTRODUZIONE

Originariamente descritta da Cladius Amyand nel 1735, l’ernia di Amyand in cui l’appendice si trova all’interno di un sacco erniario è un raro reperto presente solo nell ‘ 1% delle ernie inguinali . Trovare un’appendice infiammata all’interno dell’ernia è ancora più raro, presente solo nello 0,1% .

CASE REPORT

Un uomo di 72 anni si è presentato in un ospedale regionale australiano con un’ernia inguinale destra dolorosa e irriducibile. Non aveva alcun sintomo ostruttivo. All’esame, aveva un nodulo inguinale tenero di 3 cm con eritema cutaneo sovrastante che non era riducibile. Ha proceduto alla TAC che ha identificato un’ernia di Amyand con caratteristiche radiografiche di appendicite all’interno del sacco erniario con dilatazione luminale e miglioramento della parete appendicea (Fig. 1). Non c’era alcuna dilatazione intestinale che suggerisse l’ostruzione.

Figura 1:

CT che mostra l’ernia inguinale destra contenente appendice piena di contrasto con lume dilatato, aumento della parete e fluido libero all’interno del sacco erniario: (A) vista coronale e (B) vista assiale.

Figura 1:

CT che mostra l’ernia inguinale destra contenente appendice piena di contrasto con lume dilatato, miglioramento della parete e fluido libero all’interno del sacco erniario: (A) vista coronale e (B) vista assiale.

È stato iniziato con ampicillina endovenosa, gentamicina e metronidazolo e ha proceduto alla sala operatoria. Un’ernia inguinale destra indiretta è stata identificata intra-operativamente. Il sacco erniario conteneva un’appendice acutamente infiammata e un fluido torbido (Fig. 2). L’appendicectomia aperta e l’ernia primaria sono state eseguite con escissione del sacco erniario e dannatamente riparazione. Il paziente si è ripreso bene ed è stato dimesso con successo senza complicazioni. La revisione istopatologica del campione dell’appendice ha confermato l’appendicite suppurativa acuta.

Figura 2:

Fotografia intraoperatoria che mostra l’appendice acutamente infiammata all’interno del sacco erniario inguinale destro (A) e mostrata dopo l’apertura del sacco (B).

Figura 2:

Fotografia intraoperatoria che mostra l’appendice acutamente infiammata all’interno del sacco erniario inguinale destro (A) e mostrata dopo l’apertura del sacco (B).

Il paziente è tornato 3 mesi dopo per un’ernioplastica a maglie aperte ritardata elettiva con una maglia di polipropilene utilizzando la tecnica senza tensione di Lichtenstein. Ha recuperato bene post-operatorio senza alcun segno di infezione o recidiva su 4 settimane di follow-up.

DISCUSSIONE

L’appendicite all’interno di un’ernia di Amyand è un evento raro e di solito è dovuta all’incarcerazione da edema all’anello interno o alla contrazione dei muscoli addominali nel canale inguinale piuttosto che all’ostruzione da una fecolite . Mentre la maggior parte delle ernie di Amyand sono asintomatiche e si trovano incidentalmente intra-operativamente, possono occasionalmente presentarsi con incarcerazione o strangolamento complicato con infiammazione acuta, ascesso, perforazione, epididimite, orchite o fascite necrotizzante .

Il gold standard nella gestione delle ernie inguinali nell’impostazione elettiva è con l’ernioplastica a rete per ridurre al minimo il rischio di recidiva dell’ernia . Questo presenta un problema quando si gestiscono le ernie di Amyand dove anche la gestione dell’appendice deve essere considerata. La decisione di eseguire appendicectomia o la presenza di appendicite preclude l’uso di maglie sintetiche a causa del rischio di infezione da maglie. Diversi casi hanno descritto l’uso di rete sintetica in combinazione con lavaggio abbondante e antibiotici . È stato descritto anche l’uso di successo della rete biologica .

Lossannof e Basson hanno descritto quattro classificazioni clinicamente distinte dell’ernia di Amyand con un algoritmo per guidare la gestione . Le ernie di Amyand di tipo 1 contengono un’appendice normale e non infiammata. Si raccomanda la riduzione dell’appendice intatta seguita da ernioplastica a rete per ridurre al minimo il rischio di recidiva. L’appendicectomia può essere presa in considerazione nei pazienti più giovani in cui il rischio di sviluppare appendicite è più elevato; tuttavia, la contaminazione con appendicectomia relativamente controindica l’uso della rete protesica. Nelle ernie di Amyand di tipo 2, l’infezione da appendicite è limitata al sacco erniario e il paziente deve sottoporsi a appendicectomia emergente attraverso l’ernia e la riparazione dell’ernia endogena. Le ernie di Amyand di tipo 3 hanno un’infezione più estesa spesso associata a perforazione appendicea che porta a sepsi intra-addominale o peritonite e richiedono laparotomia e controllo della sepsi attraverso debridement, washout o resezione più estesa. La riparazione endogena del tessuto dell’ernia è indicata solitamente a meno che il differimento sia richiesto nel paziente instabile. Le ernie di Amyand di tipo 4 sono descritte dove coesistono altre patologie intraddominali complicanti che dovrebbero essere adeguatamente studiate con un alto indice di sospetto.

Con questa classificazione, il nostro paziente aveva un’ernia di Amyand di tipo 2 che è stata gestita in ambito acuto con appendicectomia e riparazione tissutale primaria. Ha avuto un’ernioplastica reticolare ritardata per ridurre il rischio di recidiva dell’ernia e il rischio di infezione reticolare.

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