ścisły związek między zewnątrzkomórkowym (wolnym) stężeniem wapnia a parathormonem (PTH) jest ściśle wyczuwany przez receptor wykrywający wapń (CaSR), wyrażony w błonie komórek przytarczyc . Kontrola ta jest tak dobrze regulowana, że nawet niewielki wzrost zbliżający się do górnej granicy normy może potencjalnie całkowicie tłumić wydzielanie PTH. Dlatego też, podczas oceny pacjenta z hiperkalcemią, pomiar równoczesnego poziomu PTH jest kluczowym pierwszym krokiem: w przypadku zahamowania należy rozważyć etiologię pozatarczyc (w tym hiperkalcemię nowotworu spowodowaną przez PTHrP lub osteolityczne przerzuty do kości, zatrucie witaminą D i przewlekłą chorobę ziarniniakową); w przypadku braku zahamowania należy rozważyć pierwotną nadczynność przytarczyc (PHPT) i rodzinną hiperkalcemię hipokalciurową (FHH). Nawet jeśli dokładna epidemiologia FHH jest nadal nieznana, jest znacznie rzadsza niż PHPT, który jest bardzo powszechny i często słabo diagnozowany.

PHPT jest zazwyczaj diagnozowana na podstawie hiperkalcemii w obecności podwyższonego stężenia PTH. Pojedyncze gruczolaki stanowią 80-85% przypadków, podwójne gruczolaki dodatkowe 2-5%, a rozrost gruczołów około 6%. Bardzo rzadko (<1% przypadków) przyczyną może być rak. W przypadku stwierdzenia więcej niż jednego gruczolaka należy podejrzewać zaburzenie genetyczne (takie jak wielokrotna nowotwór endokrynologiczny lub zespół nowotworu szczęki). Niezależnie od podstawowej etiologii, występuje nieprawidłowa regulacja wydzielania PTH przez wapń. Utrzymujące się podwyższenie PTH stymuluje przebudowę kości, szczególnie resorpcję osteoklastyczną, uwalniając wapń i fosforany, które następnie są wydalane z moczem. Zwiększenie stężenia PTH prowadzi również do zwiększonego wchłaniania zwrotnego wapnia w jelitach za pośrednictwem zwiększonej produkcji kalcytriolu oraz do zwiększonego wchłaniania zwrotnego wapnia w kanalikach nerkowych. Tak więc, główne powikłania PHPT są w nerkach (kamica nerkowa ± przewlekła choroba nerek) i/lub kości (osteopenia ± złamania kruchości w kręgach, biodrze i nadgarstku). Obecnie (przynajmniej w krajach rozwiniętych) objawowa hiperkalcemia spowodowana PHPT stanowi rzadkie odkrycie, ale subkliniczną kamicę nerkową i złamania kręgów można znaleźć u co najmniej 50% pacjentów. Paratyroidektomia jest wskazana u wszystkich pacjentów objawowych i bezobjawowych z objawami uszkodzenia narządu końcowego lub progresji.

FHH został po raz pierwszy opisany przez Foleya i wsp. w 1972 jako autosomalna dominująca choroba genetyczna spowodowana defektem pozakomórkowego wykrywania wapnia w przytarczycach, a także w nerkach. Odnotowano trzy mutacje powodujące utratę funkcji FHH: CASR, kodujący Sam CaSR w FHH1; GNA11, kodujący białko Ga11 w fhh2; i AP2S1, kodujący kompleks białek związanych z adapterem 2, podjednostka sigma-2 w fhh3. W wyniku tych mutacji punkt, w którym zewnątrzkomórkowe stężenie wapnia jest wykrywane i stymuluje/hamuje wydzielanie PTH, zostaje przesunięty na wyższy poziom (ryc. 1). Nawet jeśli na całym świecie istnieją małe kohorty takich pacjentów, bardzo niewielu z nich ma objawy, a jeszcze mniej powikłań. W większości przypadków operacja przytarczyc nie leczy FHH i należy jej unikać.

Rysunek 1: wpływ FHH na zależność między zewnątrzkomórkowym stężeniem wapnia a wydzielaniem PTH

rozróżnienie między tymi dwiema chorobami jest niezbędne, ponieważ FHH zwykle ma łagodny Wywiad naturalny u pacjentów rzadko rozwijających się.kości lub nerek powikłania i parathyroidectomy jest na ogół nieprzydatne. PHPT jest zwykle diagnozowany u starszych kobiet (powyżej mężczyzn); dla porównania, pacjenci z FHH są zwykle młodsi i mogą być mężczyznami lub kobietami. Nawet jeśli poziom PTH i hiperkalciuria są zwykle niższe u pacjentów z FHH niż u pacjentów z PHPT, istnieje duże nakładanie się, co powoduje, że same te parametry są zawodne w rozróżnianiu diagnoz. Stężenie PTH w osoczu mieści się w normalnym zakresie u 10-50% pacjentów z PHPT i u około 80% pacjentów z FHH. Najnowsze wytyczne dotyczące diagnostyki PHPT stwierdzają, że stosunek klirensu wapnia do kreatyniny obliczony na podstawie 24-godzinnego zbierania moczu (UCCR) może pomóc w rozróżnieniu FHH i PHPT: UCCR jest zwykle większy niż 0,02 u pacjentów z PHPT i niższy niż 0,01 u pacjentów z FHH. Niestety, wartości UCCR mogą również pokrywać się u pacjentów z FHH i PHPT i badania genetyczne mogą być wymagane do rozróżnienia tych warunków.

aby pomóc rozwiązać ten dylemat diagnostyczny u pacjentów z hiperkalcemią i prawidłowym poziomem PTH, niedawno opracowano nowe, łatwe w użyciu narzędzie przyłóżkowe o nazwie Pro-FHH. To narzędzie dodatkowo odpowiada za krążące stężenie markerów przebudowy kości, takich jak fosfataza alkaliczna i/lub osteokalcyna, Pro-FHH działał lepiej w różnicowaniu pacjentów z FHH od pacjentów z PHPT, wymagając mniejszej liczby testów genetycznych, dodając tylko jeden pomiar markera przebudowy kości do równania wyniku prawdopodobieństwa. Użycie Pro-FHH (narzędzie można pobrać tutaj) może zapobiec niepotrzebnym zabiegom chirurgicznym u pacjentów z FHH. Jednak dokładność diagnostyczna narzędzia pozostaje do przetestowania u pacjentów z podwyższonymi wartościami PTH.

podsumowując, FHH jest rzadką chorobą, która może naśladować PHPT i chociaż różnicowanie może być trudne, rozważenie tej alternatywnej diagnozy i zastosowanie testów takich jak UCCR i Pro-FHH może pomóc w zapobieganiu niepotrzebnym zabiegom chirurgicznym.

Post by: Jean-Philippe Bertocchio

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.